Uw gegevens (tevens factuuradres)

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail
Anti-spam code:	2716 (Hieronder herhalen s.v.p.)

Ik word Vriend van Nexus Instituut en kies voor het volgende vriendenpakket:
Amicus (€ 250,-)
Patronus (€ 500,-)
Maecenas (€ 1000,-)

Betaalwijze
	Door middel van automatische afschrijving
(bank) rekeningnummer
Indien afwijkend van bovenstaande gegevens
Naam:
Woonplaats:
Ik bevestig hiermee dat ik akkoord ga dat het Nexus Instituut het openstaande bedrag bij mij incasseert.
	Door middel van factuur

Opmerkingen: