Uw gegevens (tevens factuuradres)

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer
E-mail
Anti-spam code:	9524 (Hieronder herhalen s.v.p.)

Ik word Vriend van Nexus Instituut en kies voor het volgende vriendenpakket:
Amicus (€ 250,-)
Patronus (€ 500,-)
Maecenas (€ 1000,-)

Betaalwijze
	Via automatische afschrijving
	(bank) rekeningnummer
	Indien afwijkend van bovenstaande gegevens
	Naam:
	Woonplaats:
	Ik ga ermee akkoord dat het Nexus Instituut het openstaande bedrag automatisch incasseert.
	Door middel van factuur

Opmerkingen: